在前一篇《甘草》里我们说不同的两线格局决定了，与甘草配伍的药味组成的不同。而属于良性循环（即气行则N行）的小便通利，是以兼顾到两线格局为前提，卫气稽留得以解除的自然结果。

由于两线的具体格局彼此之间差异很大，因而，不同的药方中与甘草配伍的药味组成，彼此之间的跨度也必定会很大。

比如，有以麻黄桂枝来配伍的，有以白术附子附子来配伍的，有以酒来配伍的，也有只以散剂法与热饮法来配伍的…

但无论是麻黄汤桂枝汤真武汤，还是丹溪的酒制甘草粉末，亦或是张锡纯的甘草末热饮法…也无论最终是获得了汗出，还是小便通利，还是通下恶血…

我们都不能忘了，甘草的功效都是通过“达表”/“解除卫稽”来真正达成的。

不仅看到麻黄汤时我们要能意识到这点，在看到热饮甘草粉末而取得小便通利时，也要能意识到这点哈~

在《甘草》篇里我们还说了，需要以类似眼光来看待的，至少还有麦冬地黄等生津养阴药。如果说，对于生津养阴药仍要通过“达表”，才能真正发挥它们的作用，我们在理解上还掰不过来的话，咱这篇先来讲讲苦寒清热药。

先拿大黄来说。同样的，与大黄配伍的药味组合跨度也会非常大。有用附子细辛来配伍的《金匮》大黄附子细辛汤，有用桂枝汤来配伍的桂枝加大黄汤，有用枳实厚朴来配伍的小承气汤，有用热水浸泡须臾仅取其气的大黄黄连泻心汤，也有单独用酒来配伍大黄的…

本号曾介绍过范文甫使用大黄附子细辛汤治风痰喉痹，我们尚能从中领会到其发挥“达表”的意图。但其实古人之所以在某些实邪热盛的情况下，仍使用有行气作用的药味或手法，如厚朴枳实酒洗法热饮法散剂法等来配合大黄，仍是为了恢复经脉之气的正常通行的，以防单用苦寒可能会困遏气行。

经脉之气恢复正常通行，即为卫气稽留得以解除。

再说黄连。就拿《伤寒论》方来举例，有与干姜生姜半夏配伍的生姜泻心汤甘草泻心汤，有与人参干姜配伍的干姜黄芩黄连人参汤，有与附子配伍的附子泻心汤，有与葛根配伍的葛根黄芩黄连汤，有用热水浸泡须臾仅取其气的大黄黄连泻心汤，也有单独用酒来配伍黄连的…

我们之前介绍过以甘草泻心汤作为主方的“百合病”，说“百合病”其实就是个中气受损的“阴火病”，总治则是通过兼顾两线来解除卫气稽留。也就是说，对于黄连与干姜生姜半夏等配伍的几个泻心汤属于“达表”方，应该还是比较容易理解的。

另外，葛根芩连汤本身是表证误用下法，以此方来重新达表，也应是大家的共识了。

不好理解的还是后面的那几个，咱找其中极端的，比如说，大黄黄连泻心汤，说其仍是为了达表的，或者说，仍是为了恢复经脉之气的正常通行的，是不是会相对不那么容易理解？

本号去年到今年将“正纵横”的分析方式给逐步淘汰掉了，也是为了努力接近真正的医理真相。

在以前我会认为使用苦寒药味，是为了降行“纵向/三焦”层面的气机的。又由于使用的是热水短暂浸泡法，因而保留了所需的外达张力。也就是去年所谓的，在主以降行的同时，保持住最基本的外达张力。

但自从以第一篇《气血津液的病理图》与第二篇《五大升降》，正式开启了“两线”阶段后，我们对于黄连在这里的作用，就要换一个角度来理解了。

两线，卫气线与阴火线，总共主要有八大要素。

黄连，主要针对其中阴火线的气+阳+，兼顾津+；而热水浸泡仅取其气，其中热水稍助力了其中卫气线的气+，而仅取其气则确保了其“-气-阳”的作用不至于发挥得太过，也间接地保护了卫气线。

于是我们来总结黄连的热水浸泡法，是主要针对“气+气-阳-”，两线八大要素之三，来恢复经脉之气的通行的，或来解除卫气稽留的。

也就是说，我们现在要将黄连同样视为调节“经脉”之气的药味，即属于“本药”。在此基础上，黄连应该还有降行肺气的作用，即属于调节呼吸升降层面的“标药”。

等于说，生姜泻心汤里的干姜生姜半夏人参，换成了，大黄黄连泻心汤里的热水浸泡法。

具体两线格局的比例侧重发生变化了，是因为病人具体的两线问题有所不同。

大黄黄连都说过了，最后来看上面已经出现过几次的黄芩。

从配伍葛根的葛根芩连汤，到配伍干姜生姜半夏等药味的“泻心汤家族”成员，再到仅用一味酒来制成丸药或散剂，或是如李东垣常用的那样，将黄芩粉末最后入热汤药中…

黄芩，也同样是为了配合其它的药味或手法，来共同调节经脉之气。共同纠正八大要素，以解除卫气稽留，令经气恢复正常通行。

黄芩若是能清热，那么其真正有效且正确的清热，也必然是基于经脉之气恢复正常通行的前提下而发生的。气行则热行，气散则热散，无论有形还是无形之热邪，会随着卫气之外达而自行上下分消。

所有苦寒药味的清热作用，皆不离于此。

那你可能会好奇，古人都清楚这点么？

明清以前的顶尖大医家们应该是清楚的，即便从未有过非常直白的表述。

就比如接下来要介绍的，朱丹溪的一则借鉴李东垣“清空膏”的经典案例。

那天我说到现代医学利用咖啡因有收缩脑部血管的作用，来治疗头痛，其背后是被牺牲掉的两到三成的脑血流量。我在那时脑海中第一时间想到的，古人与之对应的例子，是李东垣的聪明益气汤。

不过我后来想起来，与之机理最接近的，其实是东垣某个治牙痛的案例，本号以前介绍过，参《经络层面的疼痛，用直接法还是间接法？| 东垣医案6、7》。

那则东垣案的手法是“通行齿部经络的外治法+调胃承气汤的内服药”，我以前给记成了先用内服法后用外治法，于是本来想在某篇文章里作为“先主以降阴火线，再主以升卫气线”的金元手法来进行举例的。但当我在撰写之前再次查看时发现，东垣竟然还是先用的外治法，即先通行局部经络之气，随后再使用的调胃承气汤加减。

尽管看起来，那则医案是以“升逆”为主要矛盾。

因为病人的牙痛，只有在寒冷的户外吹着冷风时，才能得以一时缓解。

照我们一般来看，此案遇寒则缓、遇热则甚，应该属于典型的气机升逆。觉得应该将升逆之气“拉拽”下来才对，于是就有了各种潜法镇法，我皆称其为“一时降行”法。

这是因为，经脉是条单行道。当你的箭一射出去，就再也没有也不应该有回头路！你务必确保的始终都是，经脉之气尽量维持或至少接近于100%的生理情况的效率。

因此，假如经脉某局部发生了堵车，我们要做的不是将效率降低到70%，而是要解决堵车点的问题，疏通堵车点，致力于恢复100%的流通效率。

只有极个别的，若是不临时降低效率，就会危及生命的情况下，才应该采取“一时降行”的“标法”，待之后再施以恢复通行经脉之气的“本法”。

现代医学被许多人诟病为无法真正治疗疾病，其本质就在于，他们无论什么情况下都只调节一时的升降。也就是说，他们始终用的是，类似于我们针对经脉层面以外，诸如呼吸升降/腠理开合/二阴通止…之类的手法。而后者本身就是双向运行的，而前者却是单向流通的！

来看看咱们李东垣是怎么处理，现代医学会使用咖啡因来取得“一时降行”的案例？

东垣先用牙粉，其组成为黄连、胡桐泪、薄荷叶、荆芥穗、升麻、羊胫骨灰、麝香，制成细分粉末，频频擦于牙痛处。这一用，病人的牙痛就减轻了一半，“痛乃减半”。随后再使用“调胃承气汤去芒硝加黄连”，病人服用后，通利了两三次，牙痛就彻底好了。“服之下三两行，其痛良愈，遂不复作”。

我们可以将其前后两方合看，其中薄荷荆芥升麻羊胫骨与外用法，直接助卫气线；其中胡桐泪大黄黄连，直接泻阴火线。

东垣并没有因所谓“升逆”，就纯用后者，甚至，他都没有先使用调胃承气的内服药，而是先使用牙粉来令局部经络之气基本上恢复通行，再来主以通腑的。

你可以理解为，东垣此案病人主要是因阳明经气通行不利导致的牙痛。以前后两方来兼顾阳明经脉的两线格局，共同恢复其正常通行。其中的黄连也好，大黄也好，都是用来共同调节经脉之气的（大黄额外还有直接通腑的作用）。

我们也可以想象，假如有人告诉李东垣，现在的人们会通过减少流经牙齿的血液来治疗牙痛，他大概率会“破口大骂”，而且还是那句F**k this crazy world！

连解决与牙齿疾病有关的经脉之气，李东垣都那么慎之又慎，那对于“头痛”，就更不可能以牺牲“血量”为代价了，而必然是相反的，致力于恢复头部经脉的正常通行。

清空膏，正是李东垣“头痛门”的代表方之一。

说是“膏”，其实是“散剂”，就好像“紫雪散”看起来是散剂其实本来是膏剂哈。

东垣很清楚“清空膏”证属“湿热上壅”，也就是我们后世会统归于所谓“升逆”范畴的气机问题。但此方的具体组成为：羌活、防风、柴胡、川芎、炙甘草、炒黄连、酒制黄芩、炒黄芩，制成细末，以少量热茶汤调匀，抄起置于口中吞服，或稍以水送下，且于临卧时服用，以最大程度保留其发挥于上焦的作用。

东垣用此方的目的是为了要恢复头部重要经脉之气的正常通行，其诸多药味兼顾到了两线格局。其中以黄芩黄连针对阴火线，配合卫气线用药来共同完成经脉层面的工作。

我以前写过一篇，说朱丹溪像是“江南版本的李东垣”，而在本篇里，我们还可以说，朱丹溪像是“极简版本的李东垣”。

东垣的“清空膏”，若以黄芩为主视角，那么黄连可以并入黄芩，而黄芩所配伍的主要有羌活防风柴胡川芎酒治法散剂等。对于后者的诸多药味或手法，我们可以将其视为一个整体。

嗯，朱丹溪就是这么干的。

第一次读到丹溪的那则医案里说他使用了东垣的“清空膏”法，而随后却只出现了一个药味时，我真是没能一下子反应过来哈~

病人是位四十多岁的妇人，曾因长达二十年的忧郁情志而患有“心痛”。胸口有时按下不痛，有时痛不能按。除了心痛，还有头痛，两者交替发作。心痛发作的时候，头痛则罢；头痛发作的时候，心痛则罢。长期疼痛导致病人夜间不能寐，形瘦骨立。

由于病人大便坚硬量少色黑，极难排出，加上其消瘦难寐，众医们都视作血虚，以四物汤为主来治。但奇怪的是，病人连服一百多帖药，却始终无效，遂来找朱丹溪。

丹溪表示，此证是肺为火所郁遏，气不得行，由于气不行则血亦不行。于是血成污浊败血，积蓄堵塞于经脉。前者即气火壅遏导致头痛，后者即浊血阻滞经脉则导致心痛。虽然痛的地方不一样，但归根结底都是同一个问题，即由肺火郁遏所发展出来的，“通一病也，治肺当自愈”。

到这里，你可能会以为丹溪是要用什么，我们所理解的宣降肺气方或是治痰降火方来治。呵呵，都不是哈~

他紧接着说他要效仿李东垣的清空膏，“遂仿东垣方清空膏例”。

“清空膏”原方即羌活、防风、柴胡、川芎、炙甘草、炒黄连、酒制黄芩、炒黄芩，散剂，茶调。

而丹溪用的是“片芩细切酒炒透，令赤色，为细末，以热白术汤调下”。

是不是一下子不容易领会到他所说的“清空膏”法？

在朱丹溪的眼里，李东垣的“清空膏”，无非是以“羌活、防风、柴胡、川芎、酒制、散剂”等来配伍“黄芩”。那既然他要效仿此方，且具体病人的具体两线格局稍有区别，那就换成“散剂、炒制、酒制、热水、白术汤”来替换东垣“清空膏”里配伍“黄芩”的那些即可。

病人服用后，头部出汗，随着继续服用此汤，病人渐渐遍体发汗直至膝盖处附近，头痛也好心痛也好，都不再发作了，身体开始恢复起来，“头上稍汗，如此十余帖，渐渐汗至通身，及膝而止，诸病皆愈”。

读到这里，对于刚才丹溪所说的“气火壅肺”而没用我们以为会使用的降肺气法，是否已经领悟到了呢？

其实丹溪对于此案的逻辑分析是，体表尤其是其中的头部经络之气通行不利，导致郁热内生。热气上炎，致肺气不降，也就是“气火壅肺”。而他解决此证并不是通过直接降行肺气，而且通过解决通行不利的经脉之气，令其恢复正常的通行。

相当于，我们在治疗某些咳嗽气喘的情况时，不使用降气法而使用解表法。

也就是说，作为此方君药的黄芩，我们要将其理解为是用来针对经脉层面的药味。

正是因为朱丹溪自始至终都非常清楚，他要解决的是体表经脉之气，所以他选择参考的是李东垣用来治疗头痛的“清空膏”，也所以他特意记录下来的是病人服用后遍体出汗的表现。

他后来索性将其“流水线化”了，取名为“小清空膏”，作为他的自拟方之一。“小清空膏，治诸般头痛，惟血虚头痛不治。用片芩细切，酒拌匀，晒干，为末，茶清调下，酒亦可”。

朱丹溪使用苦寒药味，来恢复经脉之气的通行，实现“达表”的极简手法，还远远不仅限于黄芩一味。

比如丹溪治嗜好喝酒的某妇人，以“酒煨大黄”一味，来“取汗”；治某人好酒而生脑疽，以“大黄酒煨”，“细切酒拌炒”，“为末”，又以“酒拌炒人参”煮汤“入“生姜汁”，来调服前面的酒大黄末，得病人安睡，且醒来时上半身得彻汗出，他说这个用法为“内托之意”；丹溪还曾用酒大黄末+茶调法，治过某人头部眩晕难当，可谓是第二个版本的“小清空膏”。

另外，丹溪还有酒制黄柏作散剂的“潜行散”，治的也是体表经络层面的痛痹。“潜行散，治痛风，黄柏一味，酒浸焙干，为末，生姜汁和酒调服。

而他大名鼎鼎的二妙散，原本也是为了解决经脉之气的。“二妙散，治筋骨疼痛因湿热者，黄柏（炒）、苍术（炒制，去皮），为粗末，生姜研入，汤煎沸，调服”。也所以，此方常额外再配伍生姜，“痛甚以姜汁热辣服之”；或再配酒，“此二物皆有雄壮之气，如表实气实者，少酒佐之”；或配合行经通络的风药等，“一法，加甘草、羌活、陈皮、芍药、酒炒威灵仙半钱，为末服之佳”。

只是遗憾的是，金元医家们所具备的，“使用苦寒药味，仍是为了配合共同来通行经络之气”的认识，到了明清以后就逐渐消亡了。

因而，《古今医案按》的作者，乾隆年间的俞震，就表示他理解不了朱丹溪的某则医案。俞震认为既然病人血虚，应该服用养血凉血诸药味才对，如地黄龟板天冬丹皮防己等，怎么丹溪会先用麻黄，后又用人参之类的呢？

丹溪的那位病人，入秋后因天气寒凉而浑身发热，四肢疼痛，饮食如常，这些表现对于金元时期的医家而言，首先意味着病势主要位于体表经络层面，这是俞震已经不具备的医理认知。

由于饮食如常，又因降温而发热，因此，尽管病人“形瘦则如削尽”，丹溪仍表示这是疼痛所致，意思是并不是血虚导致的瘦弱。更何况，前医已用过补血药而无效，“医与血药则不效”。

综合考虑之下，丹溪一上来所使用的，是可以堪称为“第三个版本”的“小清空膏”。以苍术与酒黄柏的二妙散为主，再加行经的附子麻黄生姜汁少量，与活血利血的桃仁牛膝等。

只不过，此方的两线格局没有完全平衡好，亦或者说，由于那时候医家到处“串门”，很难及时跟进更方的事宜，病人在连服了八帖后，出现了“气上喘促不得睡”。

但疼痛减轻些了，说明体表经脉之气确实得以稍微恢复。

于是丹溪临时以四物汤加人参五味子来降其上逆的肺气，虽是标法，却保留了行经的川芎。至于俞震所不理解的人参，是考虑到病人长期劳作太过，元气虚馁。此证出现的肺气上逆，主要是因为两线没有平衡好，而并不是整体就应该主以降行法。

在服用两帖标法而气喘得平后，丹溪就转用了可以长服的最后一方，“四物汤加牛膝、白术、人参、桃仁、陈皮、甘草、槟榔，入姜三片煎服”。此方病人共服用五十贴而安，一个月后因过劳又复发，丹溪再以此方另加黄芪，令其继服二十贴而终得痊愈。

此案前后四方所用药味依次为：苍术、酒黄柏、附子、麻黄、桃仁、生姜、地黄、当归、川芎、芍药、人参、五味子、牛膝、白术、陈皮、甘草、槟榔、黄芪。

我想假如从一开始就用此方，或是胸有丘壑而有计划的分为先后两方，在极短的周期内进行更换，那本案就很有可能既不会导致肺气上逆，还能缩短整个疗程。

但类似这样的自拟方子，在我阅读过的古人医案里，大约也只有李东垣能轻松地拟写出来，且两线刚好能取得平衡。

我们刚才说，朱丹溪可以看成是“极简版本的李东垣”，这既是他聪慧灵活善巧的体现，亦是他拟方天赋相比东垣有所局限的体现。

丹溪本人自然也非常清楚。东垣药方的药味颇多，有时会受人诟病，尽管丹溪自己常用极简法，但却力挺李东垣，表示其用药“如韩信将兵，多多益善”，其实也是在表达他自己驾驭“大方”的能力不如李东垣。

最后要再次提醒的是，再大的方子，其中的每一味药，若能充分有效地发挥其特定的作用，比如清热药能清热，利湿药能利湿，化瘀药能化瘀，行气药能行气，补气药能补气，补血药能补血…

其前提无一例外，皆是因为它们在一起共同完成了，恢复经脉之气正常通行的作用。

黄芩也好，黄连也好，黄柏也好，所有苦寒，亦皆是如此！

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。